Gegevens
voornaamste bestuurder
Aanspreking *
mijnheer
mevrouw
juffrouw
firma
andere
Naam + voornaam *
Ambtenaar *
ja
neen
Uw beroep *
arbeider / bediende
zelfstandige
ambtenaar
onderwijzer
(brug) gepensioneerde
student
zonder beroep
Burgerlijke stand*:
---maak uw keuze---
Alleenstaand
Gehuwd
Weduwenaar
Gescheiden
Feitelijk gescheiden
Email *
Nationaliteit*:
---kies---
België
Duitsland
Frankrijk
Luxemburg
Nederland
----------------------
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algerie
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigue-et-Barbuda
Antilles Neerl.
Arabie Saoudite
Argentine
Armenie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaijan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbade
Belarus
Belize
Benin
Bermudes
Bhoutan
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzegovine
Botswana
"Bouvet, Ile"
Bresil
Brunei Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
"Caimanes, Iles"
Cambodge
Cameroun
Canada
Canton et Enderbury
Cap-Vert
Centrafricaine (Rép.)
Chili
Chine
"Christmas, Ile"
Chypre
Cocos
Colombie
Comores
Congo
"Cook, Iles"
Coree
Coree Democratique
Costa Rica
Cote D'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominicaine
Dominique
Egypte
El Salvador
Emirats Arabes Unis
Equateur
Estonie
Etats Unis
Ethiopie
Falkland
Federation Russe
"Feroe, Iles"
Finlande
Gabon
Gambie
Georgie
Ghana
Gibraltar
Grece
Grenade
Groenland
Groot Britannie
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinee
Guinee Equatoriale
Guinee-Bissau
Guyana
Guyana Francaise
Haiti
Heard Et McDonald
Honduras
Hong-Kong
Hongrie
Iles Turks Et Caiques
Iles Vierges (E-U)
Iles Vierges Brit.
Inde
Indonesie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israel
Italie
Jamaique
Japon
"Johnston, Ile"
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweit
Lao
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lithuanie
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes Du Nord
Marshall Iles
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronesie
"Midway, Iles"
Moldova
Monaco
Mongolie
Montserrat
Marokko
Mozambique
Namibie
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioue
"Norfolk, Ile"
Norvege
Nouvelle Zelande
Nouvelle-Guinee
NV Caledonie
Oc.Indien Terr.Brit.
Oman
Ouganda
Ouzbekistan
"Pacifique, Iles du"
Pakistan
Palau
Panama
Paraguay
Perou
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynesie Francaise
Porto Rico
Portugal
Qatar
Rep.Tcheque
Republique Des Fidji
Reunion
Roumanie
Rwanda
Sahara Occidental
Saint-Kitts-Et-Nevis
Saint-Marin
Sainte-Helene
Sainte-Lucie
"Salomon, Iles"
Samoa
Samoa Americaines
Sao Tome-Et-Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovenie
Somalie
Soudan
Spanje
Sri-Lanka
St-Pierre-Et-Miquelon
Suede
Suisse
Suriname
Svalbard /Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taiwan
Tanzanie
Tchad
Thailande
Timor Oriental
Togo
Tokelaou
Tonga
Trinite-Et-Tobago
Tunisie
Turkmenistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Vincent-Et-Grenadines
"Wake, Ile de"
Wallis Et Futuna+B6
Yemen
Yougoslavie
Zaire
Zambie
Zimbabwe
Straat + nr *
Stad *
Postcode *
Geboortedatum bestuurder *
dd/mm/jj
Datum afgifte rijbewijs*
dd/mm/jj
Geslacht*
Mannelijk
Vrouwelijk
Telefoon / GSM
Gegevens
te verzekeren voertuig
Merk en model *
Cylinderinhoud *
cc
Voertuig ingeschreven als
personenwagen
lichte vrachtwagen vervoer eigen rekening
lichte vrachtwagen vervoer rekening derden
oldtimer
kampeerwagen
andere
Vermogen in KW
KW
Catalogusprijs EXCLUSIEF
BTW
Euro Let op!!! waarde inclusief alle opties zonder overname kortingen zonder BTW
Cabriolet
ja
neen
Type 4x4
ja
neen
Firmawagen
Beperkt gebruik / woon - werk verkeer
Firmawagen beroepsgebruik
Firmawagen geen beroepsgebruik
Brandstof
benzine
diesel
LPG
Aantal Kilometers per jaar
weet het niet
tussen 0 en 10.000 km
meer dan 10.001 km
1ste in gebruik van het voertuig
dd/mm/jj
Gewenste waarborgen
Verplichte BA verzekering
Rechtsbijstand basis
Rechtsbijstand uitgebreide formule
Kleine Omnium Brand,diefstal,brand, glas en natuur
Grote Omnium (Voertuigschade + Kleine Omnium)
Ongevallenverzekering bestuurder basis
Bijstand binnen - en buitenland
Aanhangwagen > 500 kg MTM
Gewenste vrijstelling in Omnium
0 €, geen vrijstelling
2% van de verzekerde waarde
2,5% van de verzekerde waarde
3% van de verzekerde waarde
5% van de verzekerde waarde
weet het niet, graag uw advies
Enkel indien u Omnium wenst! Dit % wordt berekend op
de verzekerde waarde van het voertuig. Hoe lager de vrijstelling, hoe
hoger de premie.
Gewenste premiebetaling
jaarlijks
zesmaandelijks (+ bijpremie)
driemaandelijks (+ bijpremie)
Risico werd reeds opgezegd of
geweigerd door een verzekeringsmaatschappij ?
neen, polis niet opgezegd
ja polis opgezegd door verzekeraar
zo ja reden waarom
Huidige BM graad *
Kies een BM graad
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
weet het niet
graad op laatste vervaldagbericht
Aantal ongevallen in fout laatste 5
jaar
ongevallen in fout laatste 5 jaar
Aantal ongevallen in fout laatste 3
jaar
ongevallen in fout laatste 3 jaar
Opmerkingen (vrije tekst)